介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

訪問介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更手続きと、それに伴う届出書類は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　変更の手続き

変更の手続き【訪問介護】.pdf 154KB

２　届出書類

指定事項等変更届.xls 30KB

4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls 23KB

５　サービス提供責任者の経歴書.xls 32KB

７　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 26KB

８　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 28KB

９　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

10　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc 49KB

11　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc 37KB

17　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.xls 69KB

18　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls 15KB

18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.xls 84KB

18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.xls 72KB

18　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

18　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

※各書類の記入例については「３　届出書類の記入例」をご覧ください。



３　届出書類の記入例

（記入例）　指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）.pdf 113KB

（記入例）　指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）.pdf 115KB

（記入例）4　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.pdf 77KB

（記入例）6　サービス提供責任者の経歴書.pdf 41KB

（記入例）8　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf 91KB

（記入例）9　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.pdf 74KB

（記入例）12　誓約書.pdf 176KB

（記入例）13　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf 47KB

（記入例）14　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf 99KB

（記入例）20　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表.pdf 171KB

（記入例）21　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf 60KB

（記入例）21　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.pdf 328KB

（記入例）18　特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.pdf 287KB

（記入例）21　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf 131KB

　

（記入例）21　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf 25KB