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訪問介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更届

2024 年 9 月 30 日

訪問介護事業所の介護給付費算定に係る体制及び指定事項等の変更手続きと、それに伴う届出書類は次のとおりです。


１　変更の手続き

変更の手続き【訪問介護】.pdf変更の手続き【訪問介護】.pdf
163KB




２　届出書類

介護給付費算定等変更届.xls介護給付費算定等変更届.xls
30KB

変更届出書　様式第一号（五）・付表第一号（一）.xlsx変更届出書　様式第一号（五）・付表第一号（一）.xlsx
45KB

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls
71KB

介護給付費算定に係る体制状況一覧表（訪問介護）.xls介護給付費算定に係る体制状況一覧表（訪問介護）.xls
73KB

事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.xls
23KB

サービス提供責任者の経歴書.xlsサービス提供責任者の経歴書.xls
32KB

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls
26KB

誓約書.xlsx誓約書.xlsx
25KB

事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.doc
49KB

出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.doc
37KB

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.xls
15KB

特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.xlsx特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅰ～Ⅳ）.xlsx
222KB

特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.xlsx特定事業所加算に係る届出書、確認書（Ⅴ）.xlsx
66KB

認知症専門ケア加算に係る届出書.xls認知症専門ケア加算に係る届出書.xls
19KB

介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls
16KB

口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx
38KB

訪問介護における同一建物減算に係る計算書.xlsx訪問介護における同一建物減算に係る計算書.xlsx
52KB



３　届出書類の記入例

（記入例）介護給付費算定等変更届.pdf（記入例）介護給付費算定等変更届.pdf
113KB

（記入例）変更届出書　様式第一号（五）・付表第一号（一）.xlsx（記入例）変更届出書　様式第一号（五）・付表第一号（一）.xlsx
50KB

（記入例）　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.pdf（記入例）　事業所（建物）の平面図（各室の用途を明示したもの）.pdf
77KB

（記入例）　サービス提供責任者の経歴書.pdf（記入例）　サービス提供責任者の経歴書.pdf
41KB

（記入例）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf（記入例）　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.pdf
91KB

（記入例）　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf（記入例）　事業所所在地以外の場所で事業の一部を実施する場合の記載事項.pdf
47KB

（記入例）　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf（記入例）　出張所（サテライト事業所）の設置に係る誓約書.pdf
99KB

（記入例）　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf（記入例）　定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書.pdf
60KB

（記入例）　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf（記入例）　認知症専門ケア加算に係る届出書.pdf
131KB
　
（記入例）　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf（記入例）　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.pdf
25KB
　　　

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